1月号
県民の健康と安心のために［一般社団法人兵庫県医師会 設立70周年］
兵庫県知事 井戸 敏三
一般社団法人兵庫県医師会会長 空地 顕一
昨年、設立70周年を迎えた一般社団法人兵庫県医師会。
県民の健康と安心のために、地域に根ざした医療サービスを行ってきた。
今回、井戸敏三・兵庫県知事と空地顕一・兵庫県医師会会長に、今後の医療のあり方についてお話しいただいた。
地域医療なくして地域なし
─兵庫県医師会は昨年、創設70年を迎えました。
井戸 創設が昭和22年ですから、戦後の混乱した時代に、県民の健康を守ろうという活動を地域で活躍されていた先生方が一致団結して、さらに団体として進めようと設立いただいたことには、我々としては本当にありがたく思っております。その後の県医師会活動の進展が、兵庫県の医療の展開と密接に繋がっていると思います。今の医療を支えていただいているという意味でも、県医師会ならびに会員の先生方に感謝を申し上げたいと思います。
空地 ありがとうございます。兵庫県の行政と県医師会とは切っても切れないところがあり、お互いが緊密に連携しながら兵庫県の医療体制を構築してきました。兵庫県は「日本の縮図」といわれるようにいろいろな地域の特性がある訳ですけれど、そこに合わせて医療体制をつくってこられました。私どもも井戸知事ならびに県行政に感謝いたしております。地域なくして地域医療はないのですけれど、逆に地域医療なくして地域もないと我々も考えておりまして、これからもぜひ緊密な連携のもとで、この兵庫県の医療を発展させていきたいと思っています。
─70周年事業の一環として開催された記念講演会も良い内容でしたね。
空地 作家、野坂昭如さんの奥様、野坂暘子さんに講演していただきました。野坂昭如さんは神戸や兵庫にゆかりの深い方でして、『火垂るの墓』は神戸での体験をもとに書いておられます。暘子さんは長く昭如さんの介護をされておられました。そういう関係でお声がけさせていただいたのですよ。
井戸 野坂昭如さんは私が最初に選挙に出たとき、参院選の全国区に出られていたんですよ。
空地 選挙のお話など介護に至るまでのエピソードも興味深かったのですが、約10年間の介護のお話が中心でした。超高齢社会、多死社会を迎える中、介護する側の自分も楽しみながら、気分転換を織り込みながらという考えは、実際にいま介護されている方々に参考になったのではと思います。「お話に力をもらえた」という声もありました。
─兵庫県では県医師会とどのように連携を図っていこうとお考えですか。
井戸 やっぱり良質な医療サービスを提供しながら地域医療を確立するかが基本なんですよね。まだまだ難しいのですが、かかりつけ医の体制を今後構築していかなければいけないんですね。そうしないとかかりつけ医で済む患者さんが、大病院の窓口に並んでしまい、本当に重篤な方に医療サービスが提供されなくなる。その意味でも、まさに地域医療の核に、県医師会に所属している先生方になっていただきたいというのが私たちの願いです。
合わせて、9年前の新型インフルエンザの際には、兵庫の検査体制がしっかりしていることと、もともと仕組みがオープンであったことが奏功したと思います。県医師会の先生方にも真剣に取り組んでいただきました。発生後すぐ保健所と地域医師会と体制を組んでいただいて対応ができた。そして学校医の先生方にも協力していただいた。特に、学校や保育所、映画館など社会的規制を行いました。その結果2週間で抑えこむことができ、WHOからびっくりされたんです。それができたのは、患者さんの対策は医師会と医療機関、我々行政は社会的規制とそれぞれの役割を全うし、県民のみなさまや企業が協力していただいたがゆえに、罹患者対応と予防対策を並行して行えたからと思っています。これはまさに、県と県医師会の緊密な連携ネットワークができているからです。
空地 おっしゃるとおりだと思いますね。社会的な規制をかけていただいたことが大きかったですね。お互いの意思疎通ができて、お互いがやれることをしっかりとやっていく。それがとても大事なことだと思います。今後、ほかの感染症の問題もありますし、災害医療もありますし、常々私も感じていることですが、県と県医師会の密接な関係は重要です。
また、日常の医療や救急医療のほか、母子保健や乳幼児保健、学校保健、産業保健、老人保健など、さまざまな公衆衛生活動、保健活動も行政と医師会がタッグを組んでやっていかないとうまくいかないと思います。この面でもうまく連携がとれていると思います。
いざという時に備える
─兵庫県は阪神・淡路大震災を経験しましたが、災害医療について医師会はどのように考えていますか。
空地 阪神・淡路大震災を経験した1995年が災害医療元年といえるでしょう。あの時に全国からさまざまなご支援をいただいて、医療体制を何とか保つことができたと思います。もちろん被災された先生方も頑張っていただいたのですけれど、それを契機にして災害医療というものに県医師会として取り組む下準備ができました。川島龍一名誉会長は神戸のご出身ということもあり、災害医療については特に熱心に医師会を牽引されました。いまは「JMAT兵庫」として看護師や薬剤師、事務局などとチームを組んで災害医療にあたるという体制が整っておりますけれど、その前身のようなものをすでに東日本大震災の前から考えていました。実は、東日本大震災の際には真っ先に井戸知事が宮城県に行かれまして。
井戸 1週間後でしたね。
空地 そこに県医師会の役員も同行させていただきました。その後、川島名誉会長自らチームを引っ張っていかれ、3ヶ月くらい継続的にご支援させていただきました。それから、県医師会では災害医療に関するさまざまな研修制度を創設しました。災害支援だけでなく、ロジスティックや事務局対応、コーディネーターとしての研修、自らが被災した際の受援体制などについての研修もおこない、日本医師会をはじめ全国の医師会から高く評価していただいています。一昨年の熊本の地震の際は、全国から多数の医師や団体が支援に来られるのをコーディネートする役割を担いました。
井戸 JMAT兵庫は熊本へ、いの一番に行っていただいたのではないでしょうかね。東北でも石巻の赤十字病院を本拠地として活動を展開していただきましたが、緊急時ですから物資も潤沢でない中、チームで出動していただいたことで機動力を発揮されました。被災地へは100チームくらい行かれたのではないですか。
空地 石巻へ派遣したチーム数としては正確には44チームで、派遣した医師数は140名、熊本へは24チームで派遣した医師数は49名になります。
井戸 それを可能にするためには、つまり事前にJMATというチームをつくっていないといけないですよね。
空地 あらかじめ県医師会や県看護協会などそれぞれの団体が被災地に行ける人材をリストアップしておき、チームはそのつど柔軟に結成していくんです。我々は現地のニーズに応じてさまざまな診療科の医師をどんどん送れるんですよ。そういう意味でも柔軟に対応できるチームの結成が可能なんです。
井戸 県医師会とは災害医療や災害時派遣について、県と協定を結んでいます。その協定のもとで事前の訓練や緊急対応をおこなっています。
─今後、南海・東南海地震や山崎断層地震など、大地震の発生が予測されていますが。
井戸 南海トラフ地震は、今後30年のうちに70％の確率で発生するといわれていますので、必ず起こると考えて対策をおこなっています。ただし、想定によれば兵庫県では震度7は淡路島の一部のみで、それ以外は震度6強が最大とされており、淡路島南端の福良では8・1ｍ、あとは例えば神戸は3・9ｍの津波が想定されていて、すでに県として防潮堤の整備を進めています。
また、防潮堤は液状化現象で沈んでしまうので、その対策もおこなっていますし、波が乗り越えて引き波となったときに防潮堤を倒すおそれがあるので、その対策も含め津波防災インフラ整備計画に位置付け、事業を進めています。これら地震・津波対策が完了すると我々の試算では地震も含めた犠牲者数約2万9100名が約400名となり、津波では死者が出るような被害はなくなると考えています。とはいえ、それはシミュレーションですので、事前の訓練をしっかり重ねていかなければいけません。昨年11月1日に、津波が予想される15市町で一斉避難訓練をしていただきました。ハザードマップはすでに整備していますので、それに準拠して避難していただくのが基本ですが、やはり災害を防ぐ計画的な整備が重要ですのでそれを進めているところです。
医師不足の解消に向けて
─兵庫県は広域で、医師不足や医師の偏在の問題を抱えていますが。
空地 その解消に向けた対策の一環としてドクターバンク事業をおこなっています。創設のきっかけは新しい臨床研修制度です。あの時に病院からかなり中堅の先生方が引き揚げのような形でいなくなり、もともと偏在だった問題をさらに助長させたところがありました。
また、大学には派遣機能がなくなったり、派遣しようにも人材不足だったりしました。そんな中、医師不足解消のお手伝いができないかと、西村亮一名誉会長の時にドクターバンクを創設したのです。しかし、10年間でマッチングが768件、そのうち成功事例が73件となかなかご利用いただけていないことがあって、ちょっと残念です（表1）。非営利ですから利用者の費用負担はありませんし、基幹病院の病院長を務められた先生がコーディネーターを担われて丁寧にマッチングしていただいているんですが、なかなか知っていただけていないというのがあるのかもしれません。創設当初は、5年くらいして新臨床研修制度のもとで育った医師が専門医になったときに、どこへ行こうかと相談していただけるかと考えていたのですが、相談数は増加しませんでした。ただ、今年度は少し利用が増えているようですし、今度、新専門医制度ができますけれど、それが3年くらいして新しい専門医が育ってくると思いますので、そうなればもっとご利用いただけるのではと思います。
井戸 特に兵庫県の場合、地域によって医師の数が非常に少ないところがあるのですよ。一番少ないのが西播磨で、人口10万人あたりの医師数が156・6人なんです。一方、神戸では316・6人と多く、全県平均は242・9人と全国平均の244・9人と同じくらいの水準になるんです。だから「兵庫県は大丈夫ですよね」とよくいわれますが、大丈夫ではないんですよ。阪神北・東播磨・西播磨・但馬・丹波では200名を割っているように、慢性的医師不足地域があるんです。しかもお医者さんなら誰でも良いという訳ではなく専門性がありますので、それも加味しながらマッチングしていただけないかと県医師会にお願いして、ドクターバンクの運用をお願いしたのです。
医師不足対策はほかにもいろいろとおこなっていますが、大きいのはへき地等勤務医師の養成です。昔からおこなっている自治医科大学や兵庫医科大学のほか、神戸大学、鳥取大学、岡山大学で、年間に21～22名養成していますから、6年くらい累積するとかなりの人数になりますし、200名くらいのボリュームになると一つの医局くらいの規模になって、新しく養成を受けた医師と合わせて順次派遣ができるようになるのではないかと。もう少し我慢して下さいとお願いしているところです。
もう一つは神戸大学、兵庫医科大学、大阪医科大学で特別講座を開設していただいて、医師不足地域に活動拠点を置いて診療等に従事するという形で医師不足を解消しています。
空地 へき地等勤務医師の養成は以前からされていますが、これはすばらしい取り組みです。医師不足地域へ医師を派遣できるだけでなく、ドクターからしてもキャリアアップのためのシステムが組み込まれているんです。派遣期間にいろいろな勉強ができる素晴らしいシステムで、日本医師会へも紹介させていただきました。
一方で養成医師はほとんど内科医か総合診療医ですので、今後はいかにして産婦人科医や小児科医、救急救命医などいま不足している医師の養成に結びつけていくかが一つの課題です。
また、医師になった後に辞退する方がいると困りますので、それに何とか歯止めをかけるようにしていただけたらと思います。
井戸 空地先生の地元の姫路や西播磨では医学部を卒業された先生方がたくさんいらっしゃるんですが、地元に戻られていないのですよ。ですから、少し重点的に姫路や西播磨出身者に戻ってもらう仕組みを考えなければいけない。ただ、ちゃんとキャリアアップできるような拠点病院がないと難しいんですよね。循環器専門病院として診療科が限られている県立姫路循環器病センターと、総合型の病院であるが循環器疾患に対する医療が充分でない製鉄記念広畑病院を統合して、総合機能を発揮する736床の大きな病院を建設しようと計画しているところですが、拠点として研修医を集めようというのも一つの目的です。
─医療資源の有効な活用も課題ですね。
空地 兵庫県保健医療計画における2次医療圏の統廃合でいろいろと懸念が出ているところもあります。特に医療資源があるところとないところが合併すると、医療資源がないところから医療資源があるところへ医師や病床が移動するのではないかと危惧されていますので、県にはぜひ柔軟に、地域の意見も傾聴し対応していただきたいと切にお願いいたします。これで地域医療が壊れたら意味がありませんので。
井戸 そうですね。例えば中播磨と西播磨、阪神北と阪神南を統合して一つの圏域にしようかと検討していますが、空地先生がおっしゃったような懸念がありますので、サブ圏域を設けたいと考えています。サブ圏域を統合前の圏域にするのか、あるいはもっと小規模な圏域にするのかはまだ検討中ですが、ある程度統合による懸念を緩和できるような対応ができないかと検討しているところです。地域のことについてはよく相談させていただきたいと思います。
空地 ぜひ県医師会とも十分に相談していただくよう、よろしくお願いいたします。
地域で支える長寿社会
─一昨年、地域医療構想が策定されましたけれど、兵庫県ではどのように取り組みますか。
井戸 各地域のベッド数を高度急性期・急性期・回復期・慢性期とタイプ別に調べたところ、トータルの病床数は団塊の世代が75歳になる2025年に必要と予想されている病床数より若干多い数でしたが、急性期が約1万床オーバーしていた一方で、回復期が約1万2千床、高度急性期が約1千床不足していました。我々の目標は急性期のベッドをいかに回復期に回すかということですよね。これが今回の一番の課題です。それを下敷きに保健医療計画を今、検討しています。急性期が多いということは、ある意味で人材が偏在しているということです。
看護体制で考えたらわかりやすく、それぞれの病床ごとに7：1看護や10：1看護などの看護体制が整備されていますが、急性期病床すべてに急性期にふさわしい患者が入っているかというと、そういう訳ではないのです。それでは医療資源のバランスが取れていない状態なので、地域医療構想に即した対応をしていく必要があると考えています（表2）。
空地 これから超高齢社会、多死社会を迎えます。いま病院完結型医療から地域完結型医療へとパラダイムシフトがおきている中で、知事がおっしゃった4つの機能に加え、在宅医療を将来どういうふうに調整していくかがいま議論されています。特に在宅医療を含めた地域包括ケア体制は、市町くらいが単位になると思うんです。
一方で病床機能の分化や病診連携はある程度大きな二次医療圏単位で、地域医療構想もこのスケールでおこなわれます。そこがうまく整合性が持てないと、地域としては破綻してしまう可能性があります。在宅医療を進めようとしても、そのためにはそのバックアップの病院が周囲にないと難しいという問題があります。地域医療構想でも3次医療は機能をある程度集約する部分も必要ですけれど、2次あるいは2・5次医療については広い範囲にバランスを考えて配置していくことが大事になると思います。
また、急性期病床と回復期病床のアンバランスについては、病院からの病床機能報告の段階で急性期なのか回復期なのかの分類がなかなか難しいところがあって、そこでギャップが生まれている可能性があります。ですからその部分は何とか解決できるのではないかと思います。
地域で行政、医療関係者、地域の方々みんなが情報を共有して、これからの将来を決めていくという調整会議が大事になりますので、我々県医師会も地域医師会をご支援しながら、きめ細かく対応していきたいと思います。
井戸 在宅医療への対応も重要ですね。現在のベッドの数に加えて、在宅の方々がいらっしゃるんです。在宅対応がきちっとできないと、結果的にものすごい不安を与える訳ですよね。マクロで見ると、いま75万人前後いらっしゃる75歳以上の方が、2025年には95万人くらいと20万人も増えるんです。その後は100万人前後で推移して一段落するので、2025年までに在宅介護、在宅看護の体制をどう築いていくのかがポイントとなります。
ところがそれを担う事業者が現れてこない。24時間定期巡回・随時対応サービスを提供する在宅介護の業者は43ありますが、2025年には実際に300必要とみていまして、これをあと10年弱でどうやって埋めていくか、これにものすごく力を入れようとしています。すでに昨年9月の補正予算で相当手厚い助成措置が決まりました。定期巡回・随時対応サービスは20名を超える利用者がいないと事業として成立しにくいのですが、最初から確保するのは難しいですから、20名以内の業者にはオペレーターや訪問看護師等の人件費の助成をおこないます。それでも手が挙がらなかったらどうするか。いずれにせよ在宅介護・看護とも人手不足なんですね。それをどう解消するかも将来の安心を確保するための大きな要素となりますね。
空地 地域で施設をつくっても人が来てくれないので開業できないというケースもあるようなので、県にはぜひ人材の確保や育成をお願いしたいと思います。
井戸 有資格者で現場から離れている方にどうやってカムバックしてもらうかも考えていかなければいけないですね。
─認知症の問題も大きいですね。
井戸 認知症は以前、進行を防ぐことはできても治療はできないといわれていましたが、近年では早期に発見することで認知機能の維持や進行を遅らせることが可能な場合があるといわれています。ですから早期発見のシステムを構築することは非常に重要ですね。
ところが本人は意外と気付かないのです。だからご家族が気づいたらできるだけ早く専門のお医者さんに診ていただきたい。県は県医師会の協力を得て、認知症の登録医制度を展開し、すでに千以上の医療機関に登録していただいています。ホームページに一覧がありますので、ぜひご利用いただきたいですね。
また、兵庫県では全市町村で認知症相談センターを開設していますのでこちらにもご相談いただければと思います。さらに、県では独自に認知症かどうかを自己チェックできる21問の認知症チェックシートを作成しています。
空地 早期発見、早期治療はとても大切です。そして支援体制も重要です。ご本人への支援、ご家族への支援に関しても兵庫県の施策としてしっかり対応していただき、「認知症カフェ」や研修会などもやっていただいています。高齢者で免許の更新時や特定の事故をした場合に認知機能検査が義務づけられました。それを機に自主的に免許証を返納する高齢者の方も増えていますが、車を運転できないと日常生活で大変不便になってしまい、閉じこもりがちになってしまうこともありますので、兵庫県として、自主返納した高齢者の方々への支援をお願いできればと思っています。今後は認知症のほか、在宅での看取りへの対応も避けて通れないと思います。
─さて、今年兵庫県は県政150年を迎えますが。
井戸 昨年は神戸港が開港150年を迎えましたが、兵庫県は神戸港を支える後ろ盾として誕生した経緯があります。今のような五国からなる大兵庫県ができたのは1876年、明治9年ですが、もともと徳川幕府が大政奉還をおこない、太政官政府により地方組織として、最初の兵庫県が誕生したのが1868年、慶応4年の旧暦5月23日、現在の暦に置き換えると7月12日ということになりますので、その日を目標に150周年記念事業を展開していこうと考えています。健康づくりに関することも大きなテーマですので、推進していきたいですね。ですから県医師会でも全県規模の健康づくり事業をぜひご検討ください。協力します。
空地 県民のみなさまのお役に立てるような事業が実現すると良いですね。
70周年事業の一環として2017年に開催された野坂暘子さんの講演会
現在、有事の際には「JMAT兵庫」として看護師や薬剤師、事務局などとチームを組んで災害医療にあたる体制が整えられている
熊本地震の際に「JMAT兵庫」が行った医療支援を検証するための報告書
【表1】ドクターバンク事業の実施
兵庫県が平成18年に設立した「ドクターバンク」。
働きたい医師と、医師が必要な医療機関とをマッチングさせる
【表2】病床機能報告と将来の病床必要数
井戸 敏三（いど としぞう）
兵庫県知事
1945年、兵庫県たつの市生まれ。1968年、東京大学法学部を卒業し、1968年に自治省入省。1996年、兵庫県副知事に就任。2001年、第48代兵庫県知事に就任。現在5期目に至る。2010年、初代関西広域連合長に就任。現在4期目に至る。趣味はタウンウォッチング、山歩き
空地 顕一（そらち けんいち）
兵庫県医師会 会長
1956年、兵庫県姫路市生まれ。1984年、京都大学医学部卒業。1997年、姫路市で祖父、父と続く空地内科院を継承。2012年、姫路市医師会長に就任。2016年、兵庫県医師会長に就任。専門はリウマチ・膠原病。医学博士。日本内科学会総合内科専門医。日本リウマチ学会認定専門医。日本プライマリケア連合学会認定医
