兵庫県医師会の「みんなの医療社会学」第六十四回

2016年
9月号

兵庫県医師会の「みんなの医療社会学」第六十四回

費用対効果評価の問題点

─費用対効果評価とはどのようなものなのでしょう。

池上　一般的には、ある物事をおこなったときにさしかかった経費とその成果の関係を統計的に評価することですが、医療の場合は、ある患者さんの病気を治療したときにかかった治療費と患者さんの治癒度合との関係が、費用対効果評価となります。つまり、患者さんが病気を治療するのに要した費用が他の治療に比べて安い場合、その治療法は他の治療法に比べて経済的に優れている、つまり費用対効果にすぐれている治療法という評価になります。

─費用対効果評価はどこで用いられていますか。

池上　保険収載の判断や診療報酬の改定などをおこなう中央社会保険医療協議会（中医協）に費用対効果評価専門部会を設け、そこで本年度より試験的に導入されています。

─費用対効果評価の導入にはどのような背景がありますか。

池上　まず挙げられるのが、医療の高度化、先進化にともなう高額な医薬品や治療法の登場です。わが国の医療費は2003年から2013年までの10年間で約10兆円増加しており、保険料や国庫負担でまかなっている有限な財源を、高額医療のみに投入することはできません。ですから、それらの高額な医療で患者さんが治ったのか、患者さんが満足しているのかや生活の質（QOL）も含めて、治療費に見合っただけの結果が出ているのかを検証する必要が出てきたのです。逆に現行の治療法でも、安価なのに効果が高いものが正当に評価されていないとの指摘もあり、その是正も背景のひとつです。

─現在進められている評価作業はどのような内容になっていますか。

池上　中医協の専門部会での議事は原則非公開ですので、評価対象や検討内容は不明ですが、今後、費用対効果評価による診療報酬の価格調整の具体的な方法については、平成30年度の診療報酬改定時に合わせて検討すると発表されています。評価基準については、単純な費用増減と効果割合だけでなく、患者さんのQOLを考慮した調整生存率（QALY）が評価軸に加わっています（図1）。今年度おこなわれている評価作業は、保険に収載された医薬品等の再評価ですが、その流れはまず製薬メーカー等から提出されたデータを外部の専門家らが再分析、中医協の専門組織が総合的に評価し、その結果を受けて中医協が薬価改定に反映させます（図2）。その結果、価格改定で薬価が大幅に変動する医薬品もあり、薬価算定基準の曖昧さを露呈するケースもあります。

─海外でも費用対効果評価は導入されているのでしょうか。

池上　イギリス、フランス、ドイツ、アメリカなどで導入されています。イギリス、フランス、ドイツでは、評価する機関が保険収載を決定する機関とは独立し、評価が保険償還や価格償還、医療ガイドラインに反映されます。

─実際に医療費削減に結びついている国はありますか。

池上　イギリスでは1999年と2009年を比べると、薬剤コスト比率が12・5％から9・7％に低下していますが、これは後発剤（ジェネリック）の使用割合が増えたことと先発医薬品の価格を低めに調整したためと考えられています。フランスやドイツでは高額薬剤の使用量の影響で、期待された費用削減効果はみられません。つまり、費用対効果評価の導入による薬剤費抑制効果は明らかではありません。

─費用対効果評価にはどのような課題や問題がありますか。

池上　まず、評価の質、均一性や公平性、独立性、透明性の確保が大きな課題です。ある医薬品を評価するとき、実際にそのお薬を使っている患者さんは年齢も病状もさまざまですので、データにばらつきが出てしまいますが、そのような患者背景を正当に評価できるデータが捉えられるのかという問題があります。そして費用対効果評価の対象をどうやって選んでいるのか、その理由が明白でないのも問題です。
　また、現在の診療ガイドラインとの整合性も大きな課題です。医療機関は基本的に診療ガイドラインで定められた治療をおこなっていますが、もし費用対効果評価でその治療法の評価が悪かった場合、今まさにその治療を受けている患者さんにどう通知しどう対処するのかは、現場の医師として患者との信頼関係を損ないかねない非常にデリケートな問題です。
　さらに、本当に必要とされているお薬が費用対効果評価によって行き渡らなくなる可能性もあります。高額な医薬品が評価対象になりやすいので、償還価格上昇や保険収載外医薬品増加の可能性もあり、その結果保険外診療や混合診療、ひいては医療格差に至る可能性も秘めています。海外の例からも、費用対効果評価が医療費削減に結びつくとも限りません。費用対効果評価の目的は、医療費削減や医療経済の効率化の追求ではなく、すぐれた医療技術や医薬品が患者さんに安全かつ適切に提供されることにあるので、慎重な運用が望まれます。