兵庫県医師会の「みんなの医療社会学」第八十八回

2018年
10月号

兵庫県医師会の「みんなの医療社会学」第八十八回

混合診療の課題
～先進医療と患者申出療養の問題点

医政研究委員会副委員長
仁眼科医院院長
山本修士先生

─混合診療とは何ですか。

山本　混合診療とは、保険で認められた治療法（保険診療）と認められていない治療法（保険外診療）を併用することであり、原則として禁止されています。保険外診療と保険診療を併せておこなう場合、一連の医療行為すべてが自由診療扱いとなり、健康保険の適用の対象になりません。規制改革論者とよばれる方々はこうした運用を批判し、保険診療と保険外診療の併用を自由にできるようにするべきだと主張しています。すなわち混合診療を解禁するよう圧力がかかっているわけです。

─混合診療を認めさせようという動きがあるのですね。

山本　平成16年の小泉内閣の時、厚労大臣と規制改革担当大臣が話し合い、いわゆる「混合診療問題にかかる基本合意」が発表され、一定のルールのもと混合診療を認める保険外併用療養制度が成立し、混合診療の部分解禁がおこなわれました。その結果、現在は将来の保険導入のための評価を行う評価療養と保険導入を前提としない選定療養が例外的に認められています。

─具体的にどのようなケースで認められているのでしょうか。

山本　評価療養の代表例は先進医療とよばれる療養です。未だ保険診療として認められていない医療技術について一定の安全性、有効性を確認したものは、保険診療と保険外診療との併用を認めて将来の保険導入にむけた評価のための臨床試験をおこなうことになっています。選定療養というのは差額ベッド代や歯科の金合金使用などで、保険導入を前提にしない療養です（図1）。

─先進医療にはどのような技術がありますか。

山本　現在先進医療として90種類ほどの医療技術が登録実施されています。例えば、多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術は先進医療として認められ10年が経過しました。年間に約1万4千件あまりと先進医療のなかでは桁違いに多く実施されており、件数も増加傾向にあります（図2）。民間保険会社の先進医療特約に加入している方々からの希望が多いようです。白内障手術は全体では年間に約150万件実施されていますので、およそ1％が多焦点眼内レンズということになります。

─費用負担はどれくらい差がありますか。

山本　自由診療扱いで多焦点眼内レンズを用いた白内障手術を受けた場合、術前検査から手術費用、投薬費用すべてが自己負担となり、片眼で40万から50万円くらいかかります（施設により価格は異なる）。先進医療施設で先進医療として白内障手術を受けた場合、術前術後の検査費用や投薬費用には保険診療が適応されますので、自己負担額は30万から40万円に軽減されます（図3）。民間医療保険の先進医療特約に加入している方は、この手術費用がカバーされるそうです。一方、保険診療のみで普通の白内障手術を受けた場合、単焦点の眼内レンズが移植され3割負担で約4万円程度の自己負担となりますので、10倍の格差があります。

─多焦点眼内レンズは保険収載されないのですか。

山本　そもそも全ての人に適応されるわけでなく、乱視が強い症例、神経質な人、緑内障や眼底疾患のある人、80歳以上の高齢者には適さないとされています。また、多焦点眼内レンズを移植された一部の患者さん達が強烈に不満を訴えているのも問題です。先進医療の保険導入にかかる検討は、先進医療会議での議論を経て医療技術評価分科会で検討され、中医協総会で結論が出される仕組みです。多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術が先進医療Aに導入されたのが平成20年ですので、現在は出口をさぐっている状態です。多焦点眼内レンズは高額で20万円程度しますので、万が一保険収載された場合は医療費負担が課題となります。

─他にはどのようなケースが混合診療に認められていますか。

山本　混合診療の拡大圧力の結果として、平成28年に患者申出療養制度という新たな保険外併用療養制度が登場しました。患者さんからの申出を起点にしており、前例のある治療なら約2週間で実施することができますが、まだ4種類だけしか認められていません。具体的には、進行した胃がんに対する抗がん剤を腹腔内投与する治療は以前先進医療Bで実施されていた治療ですが、先進医療に参加できなかった患者さんが121例参加し評価を待っている状態です。また、耳介後部コネクターを用いた植え込み型補助人工心臓による療養では、装置の費用約1600万円が患者さんの自己負担となり、受けられる人が限られてしまいます。混合診療も無制限に拡大すると、経済格差が「命の値段」に直結することになるでしょう。

─混合診療について、先生はどのようにお考えですか。

山本　混合診療の無秩序な拡大には反対です。混合診療はすべての国民が必要に応じて等しく医療を受けられることを基本とするわが国の医療制度の理念にそぐわず、医療格差にも結び付きます。先進医療についても、安全で多くの人にとって有益な治療法は速やかに保険適用すべきで、逆にリスクの高い技術については慎重になるべきだと思います。