8月号
兵庫県医師会の「みんなの医療社会学」 第167回
社会保障費と医療財源について
─国民の生活を生涯にわたって支える社会保障ですが、経済という視点からはどのような役割がありますか。
生島 経済学者の権丈善一先生は、社会保障について、ミクロにおいては貢献原則に基づいて分配された所得を必要原則に基づいて修正する再分配制度であり、マクロにおいては基礎的消費部分を社会化することにより広く全国に有効需要を分配するための経済政策手段であると解説し、再分配は格差の是正と社会の安定につながるという見解を示しています。
─社会保障は負担が大きいというイメージですが。
生島 報道などでは負担面だけが強調されがちですが、負担と給付をワンセットで考えるべきです。社会保険の所得再分配は、いま必要でない人からいま必要な人への保険的再分配と、必要でない時から必要な時への時間的再分配が主な働きであり、賃金システムが対応を不得意とする支出の膨張や収入の途絶に対して消費の平準化をおこなうものとも捉えることもできます。
─日本の社会保障費はどれくらいの規模なのですか。
生島 社会保障給付費は2024年度予算ベースで138兆円、医療費は42.8兆円とその中の31％を占めています（図1）。社会保障のための「公費」は国の歳入の大きな部分を占めており、給付と負担のバランスについて不断の検討の必要性がうたわれています。一方で国民負担率を対GDP比で諸外国と比較すると、日本は英国と同等、ドイツやフランスと比べると低い値です。ご存じのように日本は世界一の超高齢社会ゆえに年金や医療保険、介護保険など社会保障は増大していますが、これほどの高齢化率でありながら社会保障給付費は世界的にみても高くはないのです。
─社会保障費のうち医療費はいかがでしょう。
生島 令和4年度の国民医療費は46.7兆円、人口一人当たりの国民医療費は約37万円です。また国民医療費対GDP比は8.24％となっており、これは諸外国と比較しても決して高くはありません。
─医療費の財源はどのような構成になっていますか。
生島 図2をご覧ください。公費が38％、保険料は50％、その他12％のほとんどが患者負担となっており、6割以上は自身で賄っているといっても過言ではありません。増加していく医療費に対応するには、自助＝患者負担、共助＝保険料、公助＝税の3つの選択肢しかないので、年齢にかかわらず応能負担を徹底する必要があるかと思います。
─高齢者は負担がないのに給付ばかり受けているという意見もありますが。
生島 確かに年齢が高いほど平均的な医療費は高くなる一方で、保険料の負担額は現役世代が高くなります（図3）。しかし、若者VS高齢者という区別で世代間対立を煽り立てるのではなく、就労期～高齢期というすべての人が通る時間軸で考えるべきです。社会保障制度があろうとなかろうと、古今東西、そして未来も就労者が非就労者を養っていくのは変わりありませんから。日本維新の会が「現役世代から高齢者への巨額の仕送り」と表現するなど、制度間の不公平の議論は常に出てきますが、社会保険制度自体が応能負担による相互扶助であることや、連帯のシステムであることを忘れてはいけません。しかし保険料に関しては、事業主・被用者折半とは言いながら、事業主負担分がだんだん減ってきています（図4）。事業主に負担をかければ製品に価格が転嫁され、経済力の低下につながるというようなことはこれまで繰り返し言われてきましたが、特に大企業で過去最高益が相次ぐ中、利益を内部留保するくらいなら更なる保険料負担は可能ではないでしょうか。
─もし社会保障費を切り詰めたらどうなるでしょう。
生島 医療介護分野の賃金が伸びず社会保障の担い手の確保が困難となり、国民の間で十分な社会保障給付が受けられない不安が拡大し、国民は生活を切り詰め、経済成長が妨げられるでしょう。経済成長が低迷し、国民所得の伸び悩みにより、税や社会保険料の財源が抑制され、さらに社会保障費が抑制され国民不安が増大するといったミクロ経済とマクロ経済の合成の誤謬が生じると思量されます。
─ならば逆に、社会保障費を厚くして経済成長に結びつけられないでしょうか。
生島 保健衛生・社会事業を支えるのは医療・福祉・介護などの業種ですが、その価格は公定価格であり、抑制されているため労働生産性が上がる訳がありません。しかし、高齢社会になりますますニーズが高まるこれらの業種を、日本の経済のけん引役と位置づけて消費や税収のもととして考えると、例えば診療報酬を上げるだけでもＧＤＰも上がる、労働生産性も上がる、税収も増える可能性があると思います。小泉政権で社会保障費を削減する方針が明示されて以降、長い間経済界では社会保障＝負担というのが常識でした。しかしながら社会保障は経済のメカニズムの中に組み込まれていますので、経済活動それ自体の一つという側面もあり、国民経済を支えているとも言えます。医療や介護、保育といった社会保障のサービスは雇用を創出し、付加価値を生み出していますから、経済や産業と社会保障の関係は多面的に考える必要がありますよね。少子高齢社会における医療・介護ニーズの拡大は、生産と消費が同じ地域で完結するサービス業の特性により、特に地方で雇用促進に貢献していますので、地域経済を活性化させ日本経済の持続性にもつながるでしょう。
─しかし、財源の問題があるのではないでしょうか。
生島 私見ですが、不毛な世代間対立を防ぐためにも、自己負担に関して負担率は全年齢層一律が望ましいと思います。保険料は被用者保険の将来的な一元化や産業界・経済界の事業主負担増で、税金は金融所得をフローのみならずストックも勘案する、資産所得に対する分離課税見直し、社会保障目的税化した消費税増税も考慮できるのではないでしょうか。ただし負担は理屈ではなく納得ですので、丁寧な合意形成が重要です。
─いずれにせよ超高齢社会の進行に伴い、医療を含む社会保障費の増大は避けられませんね。
生島 そのような状況でも私たちは国民皆保険を堅持しつつ、持続可能な医療制度の構築を目指す必要があると思います。そのためには負担増を懸念するのではなく、社会保障費を社会全体にメリットをもたらす「投資」と位置づけ、適切な財源確保と医療・介護・教育・保育に関する制度改革を進めることが重要ではないでしょうか。
兵庫県医師会 医政研究委員会委員
いくしま内科クリニック 院長
生島 雅士 先生
